Recomendações brasileiras dizem que gestantes com anti-TPO e função tireoidiana normal não devem receber levotiroxina profilática. Três grandes estudos não mostraram queda no risco de aborto ou parto pré-termo.

Gestantes com anticorpos contra a tireoide positivos (anti-TPO) e função tireoidiana normal não devem receber levotiroxina de forma preventiva. Três grandes estudos recentes mostraram que esse tratamento não reduz os riscos de abortamento ou parto prematuro, e as evidências motivaram atualização nas recomendações para diagnóstico, tratamento e acompanhamento de alterações da tireoide na gravidez.

As novas orientações brasileiras foram anunciadas nesta sexta-feira (28), no Rio de Janeiro, durante o 37º Congresso Brasileiro de Endocrinologia e Metabologia, no painel “Disfunção tireoidiana na gestação: o manejo que evita danos irreversíveis”. As orientações locais têm como base a diretriz publicada pela Associação Americana da Tireoide em junho deste ano, quase uma década após as recomendações anteriores, de 2017.

Pelo novo posicionamento, a presença do anticorpo anti-TPO isoladamente não justifica a prescrição de levotiroxina quando os níveis de T4 livre e de TSH estão dentro da normalidade. Mesmo sem indicação de tratamento preventivo, a função tireoidiana continuará sendo monitorada ao longo da gestação, porque existe maior risco de evolução para hipotireoidismo durante a gravidez.

“Se os [hormônios] TSH e o T4 livre estão normais, a mulher é considerada eutireoidiana e não há benefício comprovado em usar levotiroxina, apenas pela gestante ter o anticorpo positivo.”

— Cleo Mesa Júnior, subcoordenador do Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia.

Para mulheres que já eram portadoras de hipotireoidismo antes da gestação, a orientação permanece: aumentar em cerca de 30% a dose habitual de levotiroxina assim que a gravidez for confirmada.

Sobre rastreamento, o Brasil manterá a estratégia de testar todas as gestantes desde o início da gravidez, visando identificar quem realmente precisa de tratamento. Essa posição difere da recomendação da Associação Americana da Tireoide, que sugere rastreamento seletivo apenas em mulheres com fatores de risco previamente definidos.

“O rastreamento seletivo pode deixar de identificar algumas mulheres que apresentam alteração da tireoide, mas não possuem os fatores de risco considerados na triagem.”

— o especialista em endocrinologia citado na apresentação.

A decisão brasileira tem como objetivo não perder oportunidades de diagnóstico e permitir maior individualização do tratamento, evitando o uso desnecessário de medicação.

Outra mudança refere-se ao hipotireoidismo subclínico, quando o TSH está elevado, mas o T4 livre permanece normal. Agora, o início do tratamento para TSH entre 4,0 e 10 mUI/L está focado no primeiro trimestre da gestação, período em que o desenvolvimento fetal depende prioritariamente do hormônio tireoidiano materno. Se a alteração for detectada apenas no segundo ou terceiro trimestre, a recomendação é acompanhar a função tireoidiana sem iniciar levotiroxina, salvo se o TSH for superior a 10 mUI/L nesse período.

“Isso não significa deixar de tratar o hipotireoidismo fraco ou alterações importantes. A decisão deve considerar o nível do TSH, o T4 livre, e o momento da gestação.”

— o representante da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia.

Em relação à repetição de exames, a diretriz internacional recomenda aguardar de uma a três semanas para refazer a dosagem de TSH antes de decidir pelo tratamento, já que alterações leves podem ser transitórias. No Brasil, pelas dificuldades de retorno rápido em alguns serviços de saúde, a orientação das sociedades médicas é não esperar esse intervalo quando isso puder comprometer a janela de oportunidade para o tratamento.

“[No Brasil], em um sistema em que nem sempre é possível garantir retorno rápido, esperar pode significar perder a janela de oportunidade para o tratamento.”

— dr. Cleo Mesa Júnior.

Quando não houver condições para testar todas as gestantes, a nova diretriz prioriza o rastreamento de alterações da tireoide em grupos definidos por avaliação de risco, de modo a otimizar recursos sem deixar de identificar gestantes que demandem intervenção.